未來手術室什么樣？如何建設？又向何處發(fā)展？今天請同濟大學博士生導師沈晉明教授做這方面的講演。
專家談及的手術室發(fā)展趨勢大多以下幾點：
數(shù)字化一體手術室。
內聯(lián)網云平臺智慧網手術室。手術室信息化管理平臺，兼容HIS、PACS等各系統(tǒng)。
云計算、大數(shù)據(jù)、物聯(lián)網、移動互聯(lián)網、人工智能。
專業(yè)化 、多元化、集成化、智能化、可視化、虛擬化、移動化、標準化。
的確，信息技術深度融合賦予了手術室新的能與效，加快數(shù)字化、網絡化、智能化發(fā)展。推動了手術室創(chuàng)新與升級。信息化方向是未來手術室發(fā)展趨勢。
●數(shù)字一體化手術室●
HVAC Institute, Tongji University
●人工智能手術室發(fā)展●
HVAC Institute, Tongji University
●虛擬手術室發(fā)展●
HVAC Institute, Tongji University
●機器人手術室●
HVAC Institute, Tongji University
●機器人手術室發(fā)展●
HVAC Institute, Tongji University
●未來手術室建設與發(fā)展●
皮之不存，毛將焉附？手術室建設與發(fā)展主要推動力是以互聯(lián)網、大數(shù)據(jù)、人工智能為代表的信息技術？還是手術實體？
良好的手術就是使患者受到最小傷害，安全、有效地切除病灶或修復身體上的缺損，以恢復或改善身體的功能。這才是手術室建設與發(fā)展的真正動力！
19世紀40年代形成的現(xiàn)代外科手術，其發(fā)展一直是基于手術技術、麻醉技術與感染控制的進步，推動了手術室模式沿革，不斷推進手術室建設、甚至改變了管理與運營的形式。
提出“以最小的手術傷害達到最佳的手術效果”的宗旨，世界衛(wèi)生組織提出 “安全手術才能拯救生命（Safe Surgery Saves Lives）”與 “清潔衛(wèi)生更安全（Clean Care is Safe Care）”，導出了對手術的實質要求。
●手術實體發(fā)展的動力●
手術技術、麻醉技術與感染控制發(fā)展與需求始終是推動手術室發(fā)展的主要動力。
手術技術：器械、止血、輸血、裝備、開放、無創(chuàng)與微創(chuàng)手術、介入器械、高清術中成像、精密立體定位、數(shù)字化信息系統(tǒng)、術中遠程傳輸?shù)取?br /> 麻醉技術：藥物、器材、監(jiān)控設施、預警系統(tǒng)、精密生理監(jiān)測等。
感染控制：消毒、滅菌、無菌操作、抗生素、通風、手術環(huán)境控制、凈化綜合技術措施等。
運行與管理模式：手術室、集中手術部、平面布局、流程、輔房配置、環(huán)境監(jiān)控、管理平臺系統(tǒng)、日間手術中心、辦公室手術等。
●基于手術技術發(fā)展手術室●
1868年德國人庫斯莫爾發(fā)明胃鏡，是一根長金屬管，末端有鏡子。1950年日本醫(yī)生宇治達郎發(fā)明有診斷意義的軟式胃鏡的雛形——胃內照相機。
在胃鏡的直視下，可以在病變部位取小塊標本，用高頻電刀可直接將息肉切除，產生了無創(chuàng)手術。
1986年德國外科醫(yī)生Muhe和1987年法國醫(yī)生Mouret完成腹腔鏡膽囊切除術，標志著新的醫(yī)學里程碑的誕生。
1986年德國外科醫(yī)生Muhe和1987年法國醫(yī)生Mouret完成腹腔鏡膽囊切除術，標志著新的醫(yī)學里程碑的誕生。
微創(chuàng)手術因其優(yōu)越性得到極大發(fā)展，如今已深入到外科手術的各種領域，促進了介入器械、術中成像、精密立體定位、數(shù)字化信息系統(tǒng)、術中遠程傳輸?shù)燃夹g，并以此發(fā)展到DSA介入、多功能復合手術、機器人手術等。
●基于手術設施發(fā)展手術室●
Interventional instrument 介入器械的發(fā)展
therapeutic endoscopic surgery 腔鏡治療手術
intraoperative imaging 術中成像技術
precision stereotaxis 精密立體定位
precision physiological monitoring 精密生理監(jiān)測
digit Information system 數(shù)字化信息系統(tǒng)
robot-assisted surgical system 機器人輔助手術系統(tǒng)
telecasting of intraoperative 術中遠程傳輸
smart model & surgical simulation智能模型手術模擬
Augmented and Virtual Reality technology 強化和虛擬現(xiàn)實技術
●基于微創(chuàng)技術發(fā)展手術室●
HVAC Institute, Tongji University
●微創(chuàng)手術器械進展●
●微創(chuàng)手術室發(fā)展●
HVAC Institute, Tongji University
●發(fā)展DSA復合手術室●
HVAC Institute, Tongji University
●發(fā)展多功能復合手術室●
HVAC Institute, Tongji University
●發(fā)展機器人手術室●
HVAC Institute, Tongji University
●機器人手術室●
●信息系統(tǒng)應手術實體而發(fā)展●
· 不同設備與系統(tǒng)增多，才需要一個平臺兼容、整合、分析、傳輸各種信息。
●不同的循證基點●
不同的循證基點得出不同的循證結果。
美國與歐洲大陸對 HAI 控制的思路、要求、措施、管理方式等方面有所不同，發(fā)出的信息不對稱。
因為美國醫(yī)療體系是利益為導向的（profit-oriented health-care systems）重視性價比，強調戰(zhàn)略思維（strategic thinking），常對感控的措施提出新的思路；
而歐洲醫(yī)療體系是國家的公共資源（ publicly funded health care）注重社會責任，用標準作了規(guī)定，強調運行策略（operational decisions），關注實施過程；
兩種不同的循證基點，得出不同的感控理念與措施，甚至有矛盾或沖突，似乎形成兩種不同的流派，影響著醫(yī)療環(huán)境的設計及相應的建設標準與規(guī)范的制訂。
刊登：McIntosh C, Anesth Analg. 2006;103:1499–1516
●感控循證決定工程措施●
感控循證
相應的工程措施
空氣途徑對SSI的作用以及期望感控率（x%？x‰？）
基于消毒滅菌與無菌操作采用空氣凈化與凈化等級
控制菌濃的目標值
采用相應綜合控制措施
手術環(huán)境感染控制要求
區(qū)域控制還是單室控制
SSI感染菌的類型
送風末端過濾器的要求
對器械桌器械是否保護
送風裝置大小
手術環(huán)境品質控制還是SSI
送風裝置總體性能
手術環(huán)境服務對象醫(yī)、麻、患
溫濕度、懸浮菌、IAQ
地面菌塵對SSI的作用
進入手術部是否換鞋換車
手術部三區(qū)設定范圍
規(guī)定所在人員衣著與行為
刊登：沈晉明等，正確認識醫(yī)療環(huán)境控制技術[J].暖通空調, 2016,46(6):73-78
●日本區(qū)域設置決定控制措施●
刊登：沈晉明等，正確認識醫(yī)療環(huán)境控制技術[J].暖通空調, 2016,46(6):73-78
●美國區(qū)域設置決定控制措施●
刊登：沈晉明等，正確認識醫(yī)療環(huán)境控制技術[J].暖通空調, 2016,46(6):73-78
●污染控制目標決定工程措施●
高控制目標10-6
建立在無菌操作基礎上！
基于工藝過程零接觸污染！
空氣污染成為唯一途徑。一旦超標這批產品銷毀。
如不保證無菌操作與材料消毒，實施空氣凈化沒有必要！
有效的防腐劑無需昂貴的無菌灌裝與環(huán)境控制？
刊登：沈晉明等，正確認識醫(yī)療環(huán)境控制技術[J].暖通空調, 2016,46(6):73-78
●基于感控發(fā)展手術室●
手術環(huán)境控制取決于感染控制目標、指標與認識。
手術室一直隨SSI感控理論而發(fā)展，基于無菌操作與器材消毒，關注到懸浮菌引發(fā)的SSI，從空氣化學消毒到過濾除菌，從自然通風到凈化空調，從稀釋通風到層流技術，發(fā)展出各種通風形式的手術室。
感染因子在手術過程中會由空氣途徑污染器械或液體或直接沉降到切口。空氣途徑是醫(yī)院消毒滅菌的薄弱環(huán)節(jié)，傳染途徑有時難以捉摸，尤其是空氣消毒效果不確定性以及難于維持性，空氣感染一直飽受爭議。
近年來感控界對 HAI 提出 NET 即無借口（No Excuse）與零容忍（Zero Tolerance），表明的是一種態(tài)度、控制原則、管理要求、體現(xiàn)對感控提出更高要求。
2016年WHO預防外科手術部位感染的全球指南提出層流對降低全髖關節(jié)和膝關節(jié)SSI缺乏高質量的佐證。
●正確認識WHO指南●
隨著手術、感控與器材的進步，抗生素應用，對手術環(huán)境要求降低，層流達到的過低菌濃對降低SSI無益。
對開放性大血管等手術，仍證實沒有層流通風會增加 SSI 的風險。
指南認為手術室通風旨在熱舒適性，消除室內的氣溶膠和顆粒以保持恒定的空氣質量。
明確手術室通風系統(tǒng)應送入經過濾空氣 20次換氣，提供需要的正壓。稀釋在手術室中產生的以及排除由周圍區(qū)域進入的微生物。
指南指出“層流對降低SSI率的影響是該領域研究中的空白點，需要進一步研究”。
歐洲與日本醫(yī)院建設標準維持不變。
●美國醫(yī)院通風最新標準170-2017●
全球關注美國最新頒布的醫(yī)院通風標準如何應對WHO指南？
將手術室分為兩級，手術室20次換氣與一般手術室15次換氣。
仍要求手術室主送風裝置應集中設置在病患和手術小組的上方，氣流應單向、垂直向下且平均風速為 0.13-0.18 m/s。
要求主送風裝置送出非誘導氣流。
主送風裝置的送風面應每一邊均比手術臺底面至少多 305 mm。照明及氣塔等非送風裝置的總面積不得超過主送風裝置送風面的 30%。
送風裝置面積至少1.2m×2.4m
●發(fā)展20次換氣有效手術室●
●發(fā)展按需空調手術室●
手術室內空氣質量是首要目標，是環(huán)控的初心，規(guī)范已列為控制目標、必測項目。
· 依據(jù)手術室內參數(shù)監(jiān)控，進行變風量運行，有效、節(jié)能、IAQ高。
●全球難題推動醫(yī)療改革●
“使有限的醫(yī)療資源（人、財、物）更有效地服務更多人群”這世界性難題，如何緩解巨大的醫(yī)療費用對財政的壓力，不斷地推動著醫(yī)療改革與手術室發(fā)展。
迫使醫(yī)院關注醫(yī)療成本，對診療、感控等方面不斷進行性價比決策，特別是關鍵科室的感控措施。
過去以感染控制為宗旨的平面布局，無法實現(xiàn)高效運營，人員、物料與器材的快速流動，難以適應今天以提高診療周轉率與使用率為目標的模式。
發(fā)展以提高診療效率為中心的平面布局。布置快速通道、優(yōu)化流程、方便診療、加快周轉、加大診療量以降低醫(yī)療成本，成為新的研究課題。
另一個有效降低醫(yī)療成本的方法是去機構化，縮小醫(yī)院規(guī)模，將科室分離出去，降低非醫(yī)療成本。
●日本手術部平面布局進展●
●廂式密閉車●
· 廂式密閉車無需潔污分流，改變了手術部布局與流程，加快了手術周轉！
●如何降低手術成本●
以手術室為例。科技發(fā)展和醫(yī)療進步，手術室越來越依賴高科技裝備，配套的系統(tǒng)越來越多，成為高投入的醫(yī)療環(huán)境！也是裝備更新最快的科室。手術室造價勢必不斷上升，如何降低手術成本？
優(yōu)化手術部流程，加快手術周轉率，最大限度地提高手術量，才是降低每臺手術費用正確之路。
加大手術環(huán)境控制的有效性，提高手術質與量，降低風險，減少轉送環(huán)節(jié)，減少感染是最大節(jié)能。
高科技裝備與系統(tǒng)不斷增添、更新與替代，手術室能在最短時間內完成改建就是最高效益。
提高手術量成為手術室一種發(fā)展趨勢，為此《規(guī)范》第1.0.4條 潔凈手術部設計宜留有發(fā)展余地，注重設計的靈活性與通用性，適應將來改建或擴建需要。
●未來手術室會議●
宗旨：以最小的手術傷害達到最佳的手術效果。
知曉手術室發(fā)展趨勢的不是無知就是騙子！”
手術室是需要更大的靈活性以適應未來需求。
隨時能適應現(xiàn)代醫(yī)療的需求，可以方便將既有手術室可經增添、更新或擴建，成為新型手術室。
●發(fā)展模塊手術室●
建造一個不僅能適應今天、而且還可迅速適應明天的新技術新方式的手術室。
不僅硬件而且還包括軟件。
●發(fā)展裝備模塊化手術室●
●發(fā)展變風量變級別手術室●
2002年頒布《規(guī)范》當時主要針對開放型手術，微創(chuàng)手術很少?，F(xiàn)在手術技術有了很大進步，大多三甲醫(yī)院即使大型的微創(chuàng)手術也很普遍了。
2013版《規(guī)范》對不同級別手術室的技術參數(shù)作了較大的修改，強調應適應將來改建或擴建需要。
Ⅰ級手術室應用范圍會縮小?；赪HO推薦的20次換氣，發(fā)展更有效、低造價與運行費用的手術室。
推薦多建Ⅲ級手術室，如真有需要Ⅰ級手術室，發(fā)展變級別手術室，根據(jù)需要隨時將Ⅰ級手術室變成Ⅲ級手術室，擴大使用范圍，降低運行費用。
發(fā)展一般手術室，不僅僅適用于門診手術，可以隨著不同手術、手術人數(shù)與裝備容量實施變風量運行。
●發(fā)展新形式手術部●
建造合理、合適、合規(guī)的手術室與手術部，才是最適宜、最實用的對策，不必攀比信息化檔次。
“去機構化”趨勢迫使發(fā)展出多種新形式的手術室。降低手術成本與等待時間、醫(yī)患滿意，取得雙贏。
縮小住院潔凈手術部的規(guī)模，盡量將手術分離出去。發(fā)展了日間手術中心、一般手術部，或由一般手術室與潔凈手術室組合的手術部新形式。甚至辦公室手術。但這些新形式的手術部都應合規(guī)。
只有依據(jù)當?shù)亟洕鷮嵙屯顿Y、醫(yī)院性質、規(guī)模、級別與手術類型才能建造合適的手術部。
合理的手術室應能隨時滿足手術設施與裝備發(fā)展。
現(xiàn)在國外已經很少建造大型的醫(yī)院與住院手術室。
●潔凈手術部控制思路●
潔凈手術部是區(qū)域控制思路，一個區(qū)域套一個區(qū)域，保障核心的手術區(qū)。手術室越多，潔凈區(qū)域越大，人數(shù)越多，不得不提高中國系統(tǒng)的控制措施與實施能力。形成了“九連環(huán)”困局。走不出就無法降低手術成本！
潔凈手術部產業(yè)化，規(guī)?；陀^上使得手術部的控制理念、布局、裝備、設施僵化，阻礙了技術革新與發(fā)展。
潔凈手術室主要滿足大型開放性手術，控制手術部規(guī)模，不宜＞20間。要盡可能將不需在潔凈手術部實施的手術分離出來；采用新型手術室，用單室控制替代區(qū)域控制。
●發(fā)展日間手術中心●
我國大力推廣日間手術。日間手術是高效率、低成本的手術模式，手術感染率低于住院手術，可使有限的資源服務于更多需要手術的患者。在發(fā)達國家中超過一半病患的手術是日間手術，已發(fā)展為獨立的日間手術中心。
日間手術不是門診手術，是將原來需要住院完成的手術的在院時間縮短至24小時以內的手術，是管理模式的進步。日間手術可實施從普外到三級或四級手術。
微創(chuàng)手術使得切口縮小，手術時間縮短，出血減少，降低了對手術環(huán)境的要求。過去在潔凈手術室開展的手術可以在一般手術室中開展。日間手術中心可在一般手術室和潔凈手術室中實施，兩者從控制原理到實施措施都不同。同在一個區(qū)域，挑戰(zhàn)了傳統(tǒng)手術環(huán)境控制理念。
現(xiàn)大多日間手術部建成縮小版潔凈手術部，有的按一般手術室建設，不符合日間手術特點與要求，難以降低造價與運行費用，也無法提高手術效率，有效避免交叉污染。
●日間手術中心發(fā)展●
●日間醫(yī)院推動手術室發(fā)展●
· 醫(yī)保公司開設日間醫(yī)院從門診到手術，患者可指定醫(yī)生進行診療。
●發(fā)展醫(yī)生辦公室手術●
相對于基于醫(yī)院手術Hospital based surgery，基于辦公室手術Office based surgery 將會大發(fā)展。為此建造了醫(yī)療辦公大樓 Medical office building供租賃。
病人檔案（病歷、影像與理化檢驗資料等）網絡化。
診療進步，微創(chuàng)與麻醉技術取得了重大突破，在微創(chuàng)甚至無創(chuàng)下完成治療，失血少，時間短，康復快。
今天的麻醉劑、器材與監(jiān)控技術進步，使得麻醉更簡便，也更安全，不太可能引發(fā)的副作用。
無菌物品供給與污物處理社會化。
醫(yī)療大樓內設施系統(tǒng)運行、維護、檢修由業(yè)主提供。
這去機構化的措施使得醫(yī)護與患者滿意，取得雙贏。
到2015年，醫(yī)院外獨立辦公室手術已完成了大部份手術，而在20世紀90年代初才不到10％。
●醫(yī)療單元大樓發(fā)展●
▲ 醫(yī)療辦公大樓平面
●發(fā)展通倉交融手術室●
由于髖關節(jié)或膝關節(jié)置換手術十分成熟，成為單一、重復、再手術率低的標準化手術過程。由于要求髖、膝關節(jié)置換手術的需求量太大，造成有經驗的高級外科醫(yī)生和麻醉醫(yī)師奇缺。如何解決這對矛盾？通倉手術室應運而生。
同樣我國胸外科醫(yī)生采用腔鏡切除肺結節(jié)的手術已經十分成熟，成為單一、重復的標準化手術程序。上海肺科醫(yī)院全麻微創(chuàng)手術率超過90%。而我國不良肺結節(jié)患者很多、要求切除手術量很大。這為我國在世界上首先采用胸外科通倉交融手術室創(chuàng)造了條件。
醫(yī)患的需求矛盾推動了我國通倉手術室發(fā)展。
在大空間內設置4張手術臺，一位高級外科醫(yī)生可以同時指導4位助理醫(yī)生，一位主麻醉師也可同時指導4位副麻。相較于傳統(tǒng)的四間手術室，可節(jié)省3名麻醉師，3名外科醫(yī)生，2名護士，大大節(jié)約醫(yī)護人員數(shù)量，提高醫(yī)護人員的工作效率，降低了手術成本。
· Patient throughput increased by 40% 手術量增加了40%
· Opportunities for enhanced team working 增強團隊合作機會
· Peer awareness of contemporary surgical practice and standards 同行意識當代外科實踐和標準
· Improved supervision of non-consultant surgeons 改進了對非顧問醫(yī)生的監(jiān)督
· Reduced level of staffing requirement 降低了醫(yī)護需求水平
· Opportunities to develop non-Doctor Anaesthetists in a safe · environment 在一個安全的環(huán)境，發(fā)展非醫(yī)生麻醉師機會
· Reduced infection rates through improved theatre discipline 通過改善手術室紀律減少感染率
· Reduced cost per operation 降低每臺手術運行成本
· Higher quality environment 高質量環(huán)境
· Efficient space utilisation 有效的空間利用
多臺手術通倉手術室，提高效率、降低成本、有利感控。
多臺復合手術，系統(tǒng)、設備等資源共享，提高利用率。
●結語●
需求是發(fā)展之母，推動手術室發(fā)展是醫(yī)療、麻醉、感控與管理。以最小的手術傷害達到最佳的手術效果發(fā)展的目標。信息技術促進了手術室發(fā)展，是隨著手術實體而發(fā)展，不要追求超前信息化的檔次。
正確認識未來手術室和手術室建設的發(fā)展趨勢，應按當?shù)亟洕鷮嵙屯顿Y、醫(yī)院性質、規(guī)模、級別與手術類型，建造與發(fā)展合理、合適、合規(guī)的手術室。
微創(chuàng)手術技術深入外科各個領域推動著手術室發(fā)展，手術環(huán)境控制應與時俱進，做出相應的改變。
手術室發(fā)展取決于手術感控目標、要求與認識。保證手術環(huán)境的安全、有效與受控前提下降低手術費用。
醫(yī)療管理模式改變促進手術室發(fā)展?？s小潔凈手術部規(guī)模，推廣日間手術、辦公室手術，或由一般手術室與幾間潔凈手術室組成的組合手術部，降低手術成本。
